談癌症病患的憂鬱症

【談癌症病患的憂鬱症】——『積極的傾聽與同理病人，並且鼓勵病人訴說感受，是最為重要的事。』

『近年來，在美加、澳洲、歐洲的心理腫瘤學者（psycho-oncologist）開始重視癌症病人的一種稱為「失志」的特殊心理狀態。他們發現病人不一定有憂鬱的情緒，但是卻會出現無助感、無意義感、生活沒有目標、感到存在的痛苦。』

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

本文出自癌症新探51期
馬偕紀念醫院精神科主治醫師、台灣心理腫瘤醫學學會理事長 方俊凱 | 2010 八月 13


台灣自1982年以來，癌症一直是我國人民十大死因的首位，威脅著民眾的生命與生活品質，且癌症的發生率一直是居高不下，於是政府與醫學界投入大量的人力與財力進行各種防治計畫，加上世界各大學術機構與藥廠努力研發，癌症的治療在過去的二、三十年有著令人滿意的進步。然而，即使癌症病人的身體因著疾病的控制得到緩解，心理層面仍然激起層層漣漪，特別是憂鬱的情緒。因此，本文將介紹癌症病人各種不同類型的憂鬱症。

並非所有癌症病人都會有憂鬱的情緒。根據世界各國的資料，不分癌症的種類或分期，約近50%的病人有著情緒障礙痛苦(emotional distress)，而其中又約有五分之四被診斷為適應障礙症(adjustment disorder)，五分之一為重鬱症(major depressive disorder，即一般俗稱的「憂鬱症」)。適應障礙症是一種因壓力而產生精神、情緒痛苦的障礙，是一種對社會心理壓力適應不良的反應，通常在壓力源產生後的三個月內發生，根據美國精神醫學會的診斷準則(DSM-IV)，適應障礙症又可分為六種亞型：伴隨焦慮、伴隨憂鬱、伴隨品行混亂(disturbance of conduct)、伴隨混合焦慮與憂鬱、伴隨混合情緒與品行混亂、未分化(unspecified)。不同的癌症與不同的分期，適應障礙症的盛行率也有所不同，例如在日本，接受積極治療中的乳癌病人，約有18%會出現適應障礙症，但乳癌復發或轉移的病人則有35%有適應障礙症。適應障礙症並非嚴重的精神疾病，所以通常不需要長期接受藥物治療，比較需要的是心理社會層面的介入，也有人可以藉由病友團體的協助得到突破。若有明顯的失眠或焦慮，可以給安眠鎮定劑或自主神經調節劑來協助穩定情緒。有一部分病人可能會出現一種反應更激烈的焦慮狀態，即創傷後壓力症候群(post traumatic stress disorder, PTSD)，這是一種曾經歷威脅生命安全的情境後所產生的精神心理障礙。完全符合創傷後壓力症候群的癌症病人約不到14%，但若有任何一種症狀，如作惡夢、恐慌等，則將近50%的病人有這樣的經驗。通常心理社會層面的支持是必要的，有任一症狀的病人可以給予安眠鎮定劑或自主神經調節劑，但若完全符合診斷的病人，應該給予新一代的抗憂鬱劑。

癌症合併有重鬱症(major depressive disorder)的病人，意指他們的憂鬱(depression)不只是心理社會層面的情緒問題，它意味著病人的腦部神經也出現了衰弱的現象，通常是血清素(HT)、正腎上腺(NE)或多巴胺(DA)神經元的功能障礙，導致突觸後神經元的受體(receptor)失調。當出現重鬱症時，僅給予心理社會層面的處理是不夠的，必須再給予合適的抗憂鬱劑(antidepressant)，才能有效控制憂鬱的情緒。

在過去的理解，任何的抗憂鬱劑都有一樣的抗憂鬱效果，只有在副作用的差異而選擇不同的抗憂鬱劑來處方；然而，近年來的研究發現，由於癌症病人的生理狀態與抗癌藥物交互作用的考量，並非所有抗憂鬱劑都合適用於癌症病人，且因著不同的癌症與分期，應該要處方不同的抗憂鬱劑。例如mirtazapine、 venlafaxine、escitalopram、sertraline、bupropion等，是比較合適處方的抗憂鬱劑。至於選擇何種抗憂鬱劑來處方，每一位病人的病情與癌症治療用藥都不相同，因此應該由腫瘤科醫師與精神科醫師一同做出決定會比較妥當。癌症病人合併有重鬱症時務必要接受治療，因為沒有妥善的處理，病人可能會出現自殺的意念或行為，甚至導致自殺身亡。美國統計自1973年至2002年的癌症資料庫，發現癌症病人自殺的死亡率是一般人口的2倍，而男性肺癌病人的自殺死亡率更高達10倍。台灣的研究也發現，癌症病人出院後有相當的比率會有自殺行為，甚至死亡，這往往與病人無法再持續自己原本的工作有關。因此，癌症病人的重鬱症是不容小覷的。

近年來，在美加、澳洲、歐洲的心理腫瘤學者(psycho-oncologist)開始重視癌症病人的一種稱為「失志」的特殊心理狀態。他們發現病人不一定有憂鬱的情緒，但是卻會出現無助感、無意義感、生活沒有目標、感到存在的痛苦。這樣的現象被稱之為「失志症候群」(demoralization syndrome )。失志的現象可以伴隨憂鬱的情緒而存在，但也可能只有失志卻不憂鬱。澳洲的研究發現，約有14%的癌症病人沒有憂鬱的情緒，卻出現嚴重的失志；在台灣，筆者最新的研究顯示，有高達23%的癌症病人沒有憂鬱的情緒，卻有嚴重的失志，狀況比西方世界來得嚴重。必須重視「失志症候群」的原因，在於此類病人容易出現自殺的想法，而且因為沒有重鬱症那般失去行動能力的症狀，所以自殺的危險性就變高了。這是從事癌症醫療的專家必須重視的新議題。

有關以心理社會層面的介入方式來處理癌症病人合併憂鬱症的病症，已經有許多量性與質性的研究提出相關的方式。日本的研究發現，如果腫瘤科醫師在告知病人病情時，給予適度的情緒支持，則能夠減少病人的情緒障礙。對於癌症病人的情緒障礙，支持性心理治療(supportive psychotherapy)是最基本的處理模式，其治療目標在於降低病人痛苦的情緒，而不在於促進病人接受病情。因此，積極的傾聽與同理病人，並且鼓勵病人訴說感受，是最為重要的事。針對早期乳癌病人的情緒障礙，國際心理腫瘤醫學學會(International psycho-oncology society, IPOS)前主席David W. Kissane曾經發展出認知存在團體治療(cognitive-existential group therapy)，由兩位治療師及六至八名病患的團體，每週進行一次90分鐘的團體治療，共計20次。其治療目標在於：
(1)多重失落的悲傷處理；
(2)取代不適當的認知模式；
(3)強化解決問題與適應技巧；
(4)促進支配生命的感覺及創造生命的契約；
(5)創立一個支持的環境；
(6)提供一個促進選擇未來治療優先權的機會。

對於已有轉移的癌症病人困擾於情緒障礙的處理，國際心理腫瘤醫學學會現任主席William Breitbart發展出意義中心團體治療(meaning-centered group therapy)，透過團體的力量，以以 Frankl 的存在意義治療（existential logotherapy）發展出對末期病人的心理介入模式，對病人的意義重構與靈性支持均有良好的幫助。針對癌症末期合併憂鬱症的處理，

馬偕紀念醫院進行以「存在- 認知」（existential-cognitive）為導向的心理治療進行研究。在確認病人的意識清醒後，以最快速的方式促進病人自我察覺，並由治療者與病人討論其自動化負面思考模式，並藉由探究病人自己的生命意義，促進病患活在當下，來協助癌症末期病人調整情緒，以平靜有尊嚴的態度來面對自己的臨終。雖然方式有許多種，但至今，台灣醫療界對於可以處理癌症病人情緒障礙，甚至是憂鬱症的專業人員還是不足，這是今後必須要努力的。2009年10月25日台灣心理腫瘤醫學學會(Taiwan psycho-oncology society, TPOS)的成立，正是要促進更多專業人員的養成，以提供完整的醫療服務。

癌症病人的憂鬱症是經常發生的現象，究竟如何判斷與處理，其實是不容易的事，但非要好好重視才是。希望在台灣癌症治療的領域中，有更多心理腫瘤醫學(psycho-oncology)的專家投入，保障癌症的醫療品質，促進病人的生活品質。